Modulo scarico di responsabilità

Compila direttamente online il modulo di scarico responsabilità. Avrai una copia del modulo direttamente via email solo da controllare e firmare!!

Nome*
Nome Cognome
Codice Fiscale*
Indirizzo*
Via/Piazza/Corso e numero civico Città Provincia CAP NAzione
Data di nascita*
GG slash MM slash AAAA
Luogo di nascita*
Occupazione
Telefono abitazione*
Telefono cellulare
Email*
AUTODICHIARAZIONE AI SENSI DEGLI ARTT. 46 E 47 D.P.R. N. 445/2000*
- Dichiaro sotto la propria responsabilità
- di essere a conoscenza delle misure di contenimento del contagio previste dall’art. 1 del Decreto del Presidente del Consiglio dei Ministri 11 marzo 2020, l’art. 1 del Decreto del Presidente del Consiglio dei Ministri 22 marzo 2020, dall’art. 1 dell’Ordinanza del Ministro della salute 20 marzo 2020 concernenti le limitazioni alle possibilità di spostamento delle persone fisiche all’interno di tutto il territorio nazionale;
- di non essere sottoposto alla misura della quarantena e di non essere risultato positivo al COVID-19 di cui all’articolo 1, comma 1, lettera c), del Decreto del Presidente del Consiglio dei Ministri 8 marzo 2020;
- di essere a conoscenza delle sanzioni previste dal combinato disposto dell’art. 3, comma 4, del decreto legge 23 febbraio 2020, n. 6 e dell’art. 4, comma 2, del Decreto del Presidente del Consiglio dei Ministri 8 marzo 2020 in caso di inottemperanza delle predette misure di contenimento (art. 650 c.p. salvo che il fatto non costituisca più grave reato);
Consenso*
Privacy Policy.
Ho preso visione e accettato le norme che regolano il servizio e la Legge sulla privacy secondo il D. LGS. 196/2003 disponibile a questo link – Informativa sulla privacy
CAPTCHA

CONTATTI